Vitamine K-antagonisten of NOAC?

De huisarts moet een goede overweging maken vanuit het belang van de patiënt


Hoewel in 2016 door het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) op basis van literatuuronderzoek is geconcludeerd dat Directwerkende Orale AntiCoagulantia (DOAC’s), ook wel Nieuwe Orale AntiCoagulantia of Niet-vitamine K-antagonist Orale AntiCoagulantia (NOAC’s), voor veel patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren of diepe veneuze trombose een gelijkwaardig alternatief zijn voor de klassieke vitamine K-antagonisten (VKA’s)1, zijn er nog altijd huisartsen die uit gewoonte voor laatstgenoemden kiezen. Terwijl een patiënt daar mogelijk niet in alle gevallen optimaal bij gebaat is. Het verdient de aanbeveling om goed alle voor- en nadelen tegen elkaar af te zetten.

Toen gold nog dat er te weinig kennis was

Het NHG heeft zo’n drie jaar geleden op basis van literatuuronderzoek geconcludeerd dat niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia (ofwel ‘non-vita- min K antagonist oral anticoagulants’, waarvoor de internationale term NOAC inmiddels staat) bij de meeste patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) of diep veneuze trombose (DVT) even effectief en veilig zijn als cumarinederivaten, de ‘klassieke’ vitamine K-antagonisten als fenprocoumon en acenocoumaroli2. Volgens het NHG zijn de onderzoeksresultaten dusdanig dat huisartsen NOAC’s veilig kunnen voorschrijven aan patiënten met NVAF of DVT en zodoende zijn de richtlijnen hierop aangepast. Het NHG gaf daarbij aan dat er geen aanwijzingen zijn gevonden voor meer bloedingen bij NOAC’s. In tegenstelling tot het gelijkwaardige advies in de NHG worden NOAC's door de ESC guidelines 2016 geprefereerd boven VKA bij patiënten met NVAF3. Het was een doorbraak in de eerstelijnszorg, daar de eerstelijn aanvankelijk wat afwachtend tegenover NOAC’s stond. Toen gold nog dat er te weinig kennis was over het gebruik hiervan voor de langere termijn en bij grote patiëntgroepen. Dit had vooral betrekking op patiënten die vaak met de huisarts te maken hebben, met name oudere patiënten met meerdere comorbiditeiten4.

GEZONDHEIDSRISICO’S

Inmiddels zijn we enkele jaren verder en heeft de wetenschap ook niet stilgestaan. Onderzoek naar zowel NOAC’s als naar vitamine K-antagonisten heeft ervoor gezorgd dat er een veel duidelijker beeld is ontstaan over de werking van beide soorten antistolling en dat maakt ook dat een voorschrijvende huisarts heel specifiek zou moeten kijken wat hij aan de betreffende patiënt voorschrijft5,6,7,8. Sinds 2017 mogen huisartsen ook NOAC's voorschrijven en sindsdien is het door huisartsen voorgeschreven NOAC-gebruik in Nederland sterk gestegen9. 53 procent van de patiënten slikt inmiddels een NOAC, waarbij in de eerste helft van 2017 nog ongeveer tweederde een VKA gebruikte en een derde een NOAC9. Van de vitamine-K-antagonisten is acenocoumarol het meest voorgeschreven bij huisartsen, waar rivaroxaban hier de meest voorgeschreven NOAC is9. Volgens Stichting Farmaceutische Kengetallen is een van de redenen voor het hoge NOAC-gebruik het feit dat NOAC’s, in tegenstelling tot vitamine-K-antagonisten, in baxter- rollen kunnen worden verstrekt9. Dit kan niet met vitamine-K-antagonisten omdat de doseringen hiervoor te variabel zijn en na iedere controle door de trombosedienst aangepast dienen te worden. Dit kan een reden zijn voor patiënten om over te willen stappen op een NOAC9. De huisarts zou hier derhalve een poortwachtersrol kunnen vervullen; actief kijken welke patiënten gebaat zijn bij een overstap en welke niet, in plaats van uit gewoonte vasthouden aan één middel omdat men daar gewend aan is.

CALCIFICATIE

Een bijkomend probleem bij patiënten die zijn ingesteld op vitamine K-antagonisten is dat zij vanwege dit medicijn geen voedsel mogen eten dat rijk aan vitamine K is. Dit kan leiden tot een tekort aan vitamine K. Vitamine K is essentieel voor gezonde botten én gezonde bloedvaten. Een tekort kan onder meer leiden tot (spontane) bloedingen, bloedarmoede, osteoporose of atherosclerose10. Gebruikers van VKA’s kunnen echter niet in alle gevallen ter compensatie vitamine K druppels innemen. Die hebben namelijk op hun beurt weer invloed op de werking van deze antistollingsmiddelen en kunnen zorgen voor schommelingen in de INR-waarde10. Tevens blijkt er een rechtstreeks verband te zijn tussen gebruik van VKA’s en coronaire/vasculaire calcificatie, met als gevolg meer problemen met hart- en vaatziekten onder deze gebruikers11. NOAC’s hebben geen remmend effect op vitamine K waardoor de daaruit voortvloeiende effecten op botmassa en slagaderverkalking mogelijk kunnen worden vermeden. Wat dan ook niet wil zeggen dat een NOAC voor iedere patiënt het juiste middel is. Voor patiënten met antifosfolipidensyndroom (APS) kan beter

een vitamine K-antagonist worden voorgeschreven in verband met een mogelijk risico op terugkerende trombotische voorvallen12. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met veel comorbiditeiten en patiënten die veel andere medicatie gebruiken. De boodschap is dus vooral dat een huisarts een goede overweging moet maken vanuit het belang van de patiënt en daarbij breder zou moeten kijken dan wat hij of zij uit gewoonte voorschrijft.

FLINKE STAP

Die boodschap wordt al langer door verschillende partijen uitgedragen richting de huisarts, waarvan de rol in deze van groot belang is. In eerdere edities van HuisartsenService is al door verschillende betrokkenen gesteld dat op het punt van diagnose van atriumfibrilleren onder huisartsen nog een flinke stap kan worden gezet13. Onder meer het standaard even opnemen van de pols door de huisarts is in de diverse interviews regelmatig benoemd als makkelijk inzetbaar middel. Het levert uiteraard natuurlijk niet direct een diagnose op, maar een huisarts kan wel actie ondernemen zodra er iets afwijkends wordt gevoeld14. Actie ondernemen geldt ook voor even naar het hart luisteren met een stethoscoop, iets wat in de meeste gevallen niet gebeurt15. Op die vlakken is nog steeds veel te winnen voor de huisarts en ook hier zou beargumenteerd kunnen worden dat de handelswijze voortkomt uit gewenning. Natuurlijk worden de meeste patiënten met atrium bril- leren vervolgens door de cardioloog gezien. De huisarts kan echter in het vervolgtraject zijn/haar rol weer pakken. Rondom het gebruik van een NOAC zoals bijvoorbeeld rivaroxaban is een overgangsprotocol opgezet voor het gebruik bij patiënten die op VKA’s zijn ingesteld16. De huisarts heeft daarbinnen een belangrijke rol, daar patiënten die niet goed zijn ingesteld op de traditionele VKA’s in eerste instantie bij hen terecht komen. De Nederlandse huisartsen zijn bij uitstek de partij die uit de patiëntenpopulatie kunnen filteren wie er baat kan hebben bij een overstap. Met name patiënten met een instabiele INR zouden baat kunnen hebben bij overzetten naar een NOAC, bij patiënten met een stabiele INR lijken er op het eerste gezicht minder redenen zijn om te switchen. Echter de hierboven genoemde nadelige effecten van VKA’s op osteoporose en atherosclerose dienen op zijn minst overwogen te worden bij het vinden van de juiste behandeling voor een patiënt. Samenspraak met de specialist is hierbij een optie.

GOEDE ONDERZOEKSRESULTATEN

Wat zo’n drie jaar geleden door de NHG werd geconstateerd, geldt nog steeds. Alles valt en staat met de geschiktheid van de patiënt. Een patiënt die een NOAC krijgt voorgeschreven moet voldoende nierfunctie hebben (eGFR bij voorkeur > 45 ml/min maar ten minste 30 ml/min). Uit de recente RELOAD retrospectieve cohortstudie bleek dat patiënten met NVAF en een verminderde nierfunctie zelfs baat kunnen hebben bij het gebruik van rivaroxaban in plaats van een vitamine K-antagonist. Gebruik van deze NOAC verminderde significant de incidentie van ischemisch CVA en numeriek de incidentie van intracraniële bloedingen in vergelijking met vitamine K-antagonist fenprocoumon18. De onderzoeksgegevens bevestigen nogmaals de ESC-richt- lijnen van 2016, die suggereren dat bij non-valvulair atriumfibrilleren een NOAC de voorkeur verdient boven VKA3.

ROL VAN DE HUISARTS

Het gebruik van een NOAC kan in voorkomende gevallen de zorg patiëntvriendelijker maken. De patiënt heeft de mogelijkheid om voortaan nog maar een- of tweemaal per dag (afhankelijk van de voorgeschreven NOAC), een vaste dosering tot zich te nemen en daardoor is INR-monitoring niet meer nodig. Wel is het van belang dat de patiënt het belang van het innemen van zijn medicatie goed snapt, met gebruik van een NOAC krijgt deze namelijk meer eigen verantwoordelijkheid. Zeker als een patiënt van een cumarinederivaat overstapt op een NOAC, moet deze zich er terdege van bewust zijn dat een NOAC veel voordelen heeft (geen noodzaak voor controle door de trombose- dienst10, minder risico op hersen- bloeding10), maar dat de werking korter is. Waar bij het abusievelijk vergeten van het innemen van een cumarinederivaat de kans op trombose niet direct veel groter wordt, is dit bij NOAC’s wel het geval. De rol van de huisarts is derhalve in het hele proces van groot belang en in de NHG-richtlijn staat dan ook dat deze enige tijd na een overstap een vervolgconsult plant, waarin de therapietrouw van de patiënt wordt geëvalueerd en indien nodig de nierfunctie wordt gecontroleerd. De rol van de huisarts is dus uitermate belangrijk en zorgt ervoor dat deze een goede reden heeft om zich in de patiënt en diens aandoeningen te verdiepen. Is de antistolling die deze persoon krijgt wel de juiste? Loopt deze patiënt bij gebruik van een VKA additionele risico’s wat betreft calcificatie? Kan hij of zij niet beter op een NOAC overstappen? Bij het voorschrijven van antistollingsmiddelen dienen alle pro’s en cons op een rij te worden gezet, waarbij per patiënt een afweging moet worden gemaakt wat de beste keuze is. In tegenstelling tot alle patiënten op eenzelfde manier te behandelen.

Bronnen

  1. https://www.nhg.org/standpunten/ nhg-standpunt-anticoagulantia-cumarinederi- vaten-en-doacs-voortaan-gelijkwaardig
  2. https://www.nhg.org/standpunten/ nhg-standpunt-anticoagulantia-cumarinederi- vaten-en-doacs-voortaan-gelijkwaardig
  3. ESC Guidelines 2016
  4. https://www.nhg.org/sites/default/ les/ content/nhg_org/uploads/nhg_standpunt_ anticoagulantia.pdf
  5. Ezekowitz MD, et al. Rationale and design of RE-LY: Randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran. Am Heart J. 2009;157:805-10.
  6. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al.; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial  brillation. Engl J Med. 2011;365(11):981-92.
  7. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al.; ENGAGE AF-TIMI 48 Investiga- tors. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial  brillation. N Engl J Med 2013;369(22):2093-104.
  8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al.; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban ver- sus warfarin in nonvalvular atrial  brillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.
  9. https://www.sfk.nl/publicaties/PW/2019/ anticoagulantia-doac-blijft-terrein-win- nen-op-vka
  10. https://www.denationaletrombosedienst. nl/client/vitamine-k/
  11. Weijs B., Blaauw Y., Rennenberg, R.J.M.W. et al.; Patients using vitamin K antagonists show increased levels of coronary calci cation: an observational study in low- risk atrial  brillation patients. European Heart Journal. 2011;32(20):2555–62.
  12. https://www.cbg-meb.nl/documenten/ brieven/2019/05/21/dhpc-doacs
  13. HuisartsenService #1, 2012 / Huisartsen- Service #3, 2013
  14. HuisartsenService #1, 2012
  15. Gaede L et al. Heart valve disease aware- ness survey 2017: what did we achieve since 2015 ? Clin Res Cardiol 2019;108:61-67.
  16. https://www.ema.europa.eu/en/docu- ments/product-information/xarelto-epar-pro- duct-information_nl.pdf
  17. https://www.trombosestichting.nl/trom- bose/behandeling-trombose/doac/
  18. Bonnemeier H., Kreutz R., Kloss S. et al. Comparative safety and effectiveness of non-vitamin-K oral anticoagulants vs phen- procoumon in patients with non-valvular atrial  brillation and renal disease – results from the RELOADED study. Eur Stroke J. 2019;4(1S):150–778.