Point Of Care Testing in de huisartsenpraktijk

De hoeveelheid Point Of Care Testing (POCT) die in de huisartsenpraktijk wordt uitgevoerd blijft groeien. Het aantal nieuwe POCT-middelen dat in de huisartsenpraktijk (of zelfs in de thuissituatie van een patiënt) gebruikt kan worden, groeit even snel mee. Het is een logische verschuiving van zorg en zorgtaken. Is die ontwikkeling goed voor de patiënt? Absoluut! Is het goed voor de huisarts? Dat kan het zeker zijn. Zijn er haken en ogen? Voor zowel patiënt als huisarts ook... absoluut! Want hoe borg je kwaliteit? Wanneer bepaal je welke test je wel of niet in de praktijk uitvoert? De ontwikkeling is niet te stoppen, het gaat om het vinden van de juiste balans in een zich rap ontwikkelende zorgwereld. 


De logische verschuiving van het stellen van snelle diagnoses heeft alles te maken met de rol die de huisarts van oudsher (en van nature) speelt. De huisarts is een generalist die bij uitstek zijn patiënten goed kent en op basis van die achtergrond een expert is in het duiden van klachten en symptomen bij zijn patiënten. Point Of Care Testing is daar al langere tijd een onlosmakelijk onderdeel van. Denk aan urinestriponderzoek of glucosebepaling door middel van een vingerprik. Het aantal testen dat in de leef- en/of zorgomgeving van de patiënt wordt uitgevoerd, blijft onverminderd stijgen. Enerzijds vanuit de (overheids)wens om steeds meer zorg vanuit de tweedelijn richting de eerste- of zelfs nuldelijn te krijgen, anderzijds ook omdat de technische mogelijkheden steeds uitgebreider en beter worden. Daar de huisarts graag een verhoogd serviceniveau – dat die rap ontwikkelende techniek met zich meebrengt – aan de patiëntenpopulatie wil bieden is deze zeer ontvankelijk voor de nieuwste technieken en ontwikkelingen. Diagnostische centra en laboratoria faciliteren steeds vaker het gebruik van POCT binnen de huisartsenvoorziening en er is steeds meer wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde van POCT; het leidt tot betere behandeling, betere gezondheidsuitkomsten en hogere therapietrouw. 

SNEL EN EFFICIËNT

Het is voor het overzicht goed om POCT op te delen in drie verschillende segmenten. Allereerst is er POCT in de tweedelijn. Dit is waar de tests van oorsprong geworteld waren, vaak ook met gekoppelde labs in een ziekenhuissetting. Nog steeds is het daar van belang, zo is begin dit jaar bijvoorbeeld tijdens de griepgolf die het land teisterde in diverse ziekenhuizen met POCT-sneltests bij patiënten getest of er sprake was van in influenza en zo ja, welk type. Binnen een half uur had de patiënt de uitslag. Daar ligt ook de kracht van POCT. De patiënt weet snel en efficiënt waar deze aan toe is. Het is dus ook logisch dat POCT zijn weg naar de eerstelijn heeft gevonden. De techniek staat echter niet stil, de toepassingen worden breder en laagdrempeliger en dus is het ook een niet te stoppen ontwikkeling dat een groot deel zich verplaatst naar de nuldelijn. Volgens de Richtlijn Point Of Care Testing In De Huisartsenzorg is het in laatste twee genoemde segmenten van groot belang om onderscheid te maken tussen apparaten die geschikt zijn om toe te passen als POCT in de huisartsenvoorziening en apparaten die gebruikt worden door patiënten voor zelfmonitoring. “Een POCT-test in de huisartsenvoorziening kan zowel geschikt zijn voor het stellen van de diagnose, als voor het monitoren van de gezondheidstoestand van verschillende patiënten. Hierbij worden hoge eisen gesteld aan de juistheid (is de getalswaarde de werkelijke waarde?) en aan de reproduceerbaarheid. Bij apparaten die een patiënten gebruikt voor zelfmonitoring van de gezondheidstoestand, is de reproduceerbaarheid van belang, maar zijn de eisen aan de juistheid minder stringent.” 

ZELFMANAGEMENT

De landelijke richtlijn beperkt zich derhalve tot testen die worden uitgevoerd met apparaten binnen huisartsenvoorzieningen en geeft geen aanbevelingen over het testen door de patiënten zelf. Dat is vanuit de manier waarop deze richtlijn is opgezet een logische keuze, de vraag is echter of deze benadering is vol te houden. Een belangrijk voordeel van POCT is altijd de mogelijkheid geweest om met een doorgaans minimaal belastende test snel een werkdiagnose te kunnen stellen. Binnen de huisartsenpraktijk betekende dit dat patiënten minder vaak voor aanvullend onderzoek naar elders werden verwezen. Echter, er wordt in het geval van chronische aandoeningen steeds sterker gestuurd op zelfmanagement door patiënten. Ze krijgen zelf de hulpmiddelen om hun ziekte te managen en meetapparatuur in de eigen woonomgeving (bijvoorbeeld bij diabetespatiënten) neemt daarvoor een steeds belangrijker rol in. In zulke gevallen moeten de meetresultaten dus betrouwbaar en geborgd blijven, anders zou dat zelfmanagement enorme gezondheidsrisico’s met zich mee kunnen gaan brengen. 

DATA GENEREREN

Binnen de eerste- en tweedelijnszorg wordt kwaliteit van POCT-diagnostiek onder meer geborgd door middel van opleiding en training van de medewerkers en doktersassistenten die met deze testen gaan werken, naast uiteraard het professionele oog van de behandelend arts. Zij hebben daardoor goede kijk op de manier waarop de apparatuur werkt en op de manier waarop de resultaten geïnterpreteerd moeten worden. Kan die kennis ook worden verwacht van een patiënt? In de richtlijn staat dat POCT een hulpmiddel is en dat het geen vervanging mag zijn van de klinische inschatting van de huisarts. Het is dus goed om ervoor te blijven waken dat dit ook zo blijft. POCT is slechts een onderdeel van een hele behandeling en de uitslag dient altijd met het oog op de algehele gezondheidstoestand van de patiënt te worden geïnterpreteerd. Dat sluit aan bij de richtlijn die stelt dat automatisch koppelen van testuitslagen aan databases van huisarts, ziekenhuis en laboratorium wenselijk is. ‘Dit om testuitslagen en data voor kwaliteitsborging direct overal beschikbaar te hebben’, maar hoe wordt hier de privacy geborgd? Hoe ga je om met alle data die met tests wordt opgewekt? Hoe meer tests er komen, hoe meer data beschikbaar komt. Dat wordt een uitdaging voor de toekomst. 

TOEKOMSTMUZIEK

Een andere uitdaging is de manier waarop POCT wordt bekostigd. Daar veel huisartsen tests als ‘service’ aanbieden, is daar nog lang niet altijd een gezonde financieringsstructuur voor bedacht. Ook niet daar het personeel ook structureel de nodige scholing en bijscholing dient te volgen om up-to-date te blijven. Om een en ander bekostigd te krijgen, wordt hier vaak creatief mee omgegaan. De opkomst van POCT maakt dat eigenlijk het hele systeem eens goed onder de loep moet worden genomen, want het uitvoeren van een test in de eerstelijn hoeft vanwege lagere volumes lang niet altijd de goedkopere oplossing te zijn, ook al zal de patiënt die behandeling in de eerstelijn wel als ‘betere zorg’ ervaren. We zijn dus op een kantel- punt terecht gekomen waarin POCT zijn plek in de zorg volledig heeft gevonden en waarbinnen patiënten met name het gemak waarderen. Het is nu aan de professionals om het dusdanig te implementeren, dat het ook aan de zorgkant (zorg)winst oplevert. Want wie even vrij de toekomst in filosofeert, kan de logische volgende stap zien en dat is dat POCT zich buiten het traditionele zorgdomein gaat bewegen. Denk aan de beschikbaarheid van snelle POCT-tests in verzorghuizen bijvoorbeeld, om genoemde in influenza nog sneller voor te zijn bij een toch al kwetsbare doelgroep? Of trek het nog breder, waarom naar de huisarts gaan, als je bij de drogist even snel een cholesteroltest kan doen? Toekomstmuziek? Voor nu zeker. Maar de patiënt raakt gewend aan de service zoals deze nu bij de huisarts wordt aangeboden en commerciële partijen gaan daar ongetwijfeld op bredere schaal brood in zien. En ook dan gelden de vragen ‘hoe ga je om met alle data die met tests wordt opgewekt?’ en ‘hoe borg je dat de uitslagen juist worden geïnterpreteerd?’ en dáár ligt de voornaamste uitdaging voor de toekomst. Hoe voorkom je wildgroei en blijft de huisarts de poortwachter. Dat is de uitdaging die de komende jaren voor ons ligt.

RICHTLIJN POCT

‘Point Of Care Testing (POCT) is het proces van indiceren, uitvoeren, verwerken, interpreteren, communiceren, vastleggen en opvolgen van een (laboratorium)test door een mede- werker in de gezondheidszorg tijdens de zorg- verlening aan en in de nabijheid van de patiënt’, zo luidt de definitie van POCT volgens de Richtlijn Point Of Care Testing (POCT) In De Huisartsenzorg, die door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland (SAN) is opgesteld. Deze is te vinden op de NHG-website (https://www.nhg.org) en heeft dit als belangrijkste punten: 


  1. POCT is een hulpmiddel, geen vervanging van de klinische inschatting van de huisarts. 
  2. De huisarts zet de test in conform geldende richtlijnen of op grond van een gedegen afweging van de waarde van de test in het consult. 
  3. Voldoet de POCT-apparatuur aan de gestelde eisen, dan dient de kwaliteit ook na ingebruikname geborgd te blijven. 
  4. Automatische koppeling van testuitslagen aan databases van huisarts, ziekenhuis en laboratorium is wenselijk. Dit om testuitslagen en data voor kwaliteitsborging direct overal beschikbaar te hebben. 
  5. Humane (pre- en postanalytische) factoren zijn een belangrijke foutenbron die de patiëntveiligheid kunnen bedreigen. Training, nascholing en borging van POCT-procedures zijn nodig. 
  6. Voor duurzame en veilige POCT is samenwerking tussen de huisarts en POCT-experts uit een geaccrediteerd diagnostisch centrum of laboratorium van belang. 
  7. POCT kan bij juiste en selectieve inzet de kwaliteit van de zorg verbeteren tegen lagere kosten.