Het vrouwenhart;
van protocol naar personalized medicine’

Interview | Janneke Wittekoek


Hart- en vaatziekten zijn al jarenlang één van de belangrijkste doodsoorzaken bij vrouwen. Dit omdat de signalen niet altijd direct herkend worden door de vrouwen zelf, huisartsen en zelfs cardiologen. Daar moet verandering in komen, vindt cardioloog Janneke Wittekoek, die zich al jaren in het vrouwenhart heeft gespecialiseerd. HuisartsenService spreekt haar in haar HeartLife Kliniek in Utrecht. “In het stellen van de juiste diagnoses is nog veel winst te behalen en daardoor kunnen levens gered worden.” 


De ontwikkeling van de zorg raast in moordend tempo voort. Gek genoeg blijven in die vaart der volkeren vrouwen met hartklachten achter. Dat komt onder meer omdat hun klachten vaak niet onderkend worden, zo stelt Wittekoek. Zowel bij artsen als door de patiënt zelf. “Historisch gezien waren het mannen die hartklachten kregen en met de bekende verschijnselen zoals een drukkend gevoel op de borst en een uitstralende pijn naar de armen bij de huisarts en cardioloog kwamen. Echter, de 24-uurs economie en het feit dat vrouwen ook risicogedrag zijn gaan vertonen, maakt dat hartklachten bij vrouwen nu net zo vaak voorkomen. Ze hebben last van kortademigheid, zijn moe en hebben pijn tussen de schouderbladen. Niet typisch klachten die met hartproblemen worden geassocieerd.”

‘WE LOPEN ACHTER’

Wittekoek heeft tijdens haar opleiding in het AMC gewerkt en daar werd haar aandacht getrokken door juist de grote hoeveelheid vrouwen die daar binnen kwamen met thoracale klachten en steeds weer naar huis werden gestuurd omdat men niks kon vinden. “Maar het waren wel vrouwen die reële klachten hadden. Onder mijn toetsenbord hield ik een lijstje bij van dergelijke patiënten, ze intrigeerden mij enorm. Dit was rond 2004 en 2005. Toen ben ik me verder gaan verdiepen in ‘syndroom X’, zoals het in de oude literatuur heet en kwam ik erachter dat men in de Verenigde Staten al in de jaren negentig met deze materie bezig was en man-vrouwverschillen in de cardiologie al veel meer ‘common practice’ was. Er was daar al veel meer bewustwording voor de verschillen en het werd veel beter begrepen dan hier. Pas in 2009 is de eerste Red Dress Day georganiseerd door de Nederlandse Hart- stichting, om meer aandacht te vragen voor hart- en vaatziekten bij vrouwen. We lopen dus echt enorm achter.” 

LASTIG TE ZIEN

Inmiddels is wel duidelijk wat de voornaamste oorzaak is. Hoewel de harten van mannen en vrouwen anatomisch gelijk zijn, ontwikkelt slagaderverkalking zich anders bij vrouwen en mannen. Waar bij ‘de traditionele hartpatiënt’ die de man is de vernauwingen doorgaans op een plek ophopen, slibben de vaten bij vrouwen meer gelijkmatig dicht. “De endotheel-functie raakt ernstig verstoord. Als ze in deze fase terecht komen, doen zich spasmen van de (kleine) kransslagaders voor. Men krijgt het gevoel niet door te kunnen zuchten, of dat de bh te strak zit, pijn tussen de schouderbladen”, aldus Wittekoek. “Dat kan heel heftig zijn voor patiënten, maar als je dan een hartkatheterisatie doet, is er geen vernauwing waar te nemen die je kan dotteren. As ze überhaupt al op dat punt belanden. Een huisarts of zelfs cardioloog vraagt door, hoort van een patiënt dat de klacht bij inspanning niet erger wordt maar doorgaans zelfs afneemt. Dan is de gemiddelde cardioloog alweer afgehaakt; ‘want geen obstructie van de bloedvaten’. Waar bij mannen de problemen vaak heel goed zichtbaar zijn in de grotere kransslagaders, doen de problemen zich bij vrouwen juist voor in de allerkleinste vaatjes van het hart. Dat is enorm moeilijk te zien en dus is de diagnose lastig te stellen.” 

LEVENSGEVAARLIJK

Dat het moeilijk te zien is, betekent echter niet dat het probleem er niet is. Als een (huis)arts de klachten wel ziet maar de krampen bij een patiënt niet onderkent, loopt deze de kans binnen twee tot vijf jaar te zijn dichtgeslibd. Vanaf dat punt wordt de kans op een infarct zevenmaal hoger. “Het is ook goed om in risicoproblemen te denken. Vaak ontstaan deze klachten rond de overgang, rond het vijftigste levensjaar, als de bescherming van oestrogeen wegvalt en de bloedvaten kwetsbaarder worden. Neem zulke klachten serieus, want als een patiënt al een paar keer te horen heeft gekregen dat haar niets mankeert, gaat ze op een gegeven moment zelf invullen dat het ‘wel weer niks zal zijn’ en dat is levensgevaarlijk.” Al sinds haar opleiding is Wittekoek betrokken geweest bij allerlei commissies om de richtlijnen op dit gebied aan te scherpen en protocollen te verbeteren. Een proces dat traag verloopt. Dat proces heeft nu eenmaal zijn tijd nodig, maar Wittekoek probeert daarnaast zoveel mogelijk awareness te kweken. “We weten wat de oorzaken zijn bij vrouwen, we weten wat de signalen zijn, we weten wat er moet veranderen en verbeteren, maar het is niet geïmplementeerd in richtlijnen. Uiteraard doorloopt dit proces alle stadia om daartoe te komen, maar dat maakt ook dat er onnodig slachtoffers kunnen vallen omdat de officiële kanalen zo traag zijn. Zodoende wil ik deze problematiek kenbaar maken op andere manieren en ga ik onder meer rechtstreeks op de patiënt af, onder meer door regelmatig de media op te zoeken. ‘Patiënt empowerment’, daar hou ik enorm van. Ik geef veel bijscholingen aan huisartsen en merk dat die het lastig vinden dat de behandeling nog niet is vervat in richtlijnen of een strak protocol. Voor hen als behandelaar is dat een houvast. Maar feit is ook dat richtlijnen en protocollen van een ‘standaard patiënt’ uitgaan, maar deze zie je als behandelend arts eigenlijk nooit.” 

STRENG PROTOCOL

Niet alleen de patiënt wordt benaderd, voor de huisarts is er het boekje Het Vrouwenhart ‘Begeerd Maar Miskend’, een leidraad voor cardiovasculair risicomanagement bij vrouwen. Een werk dat vooruitloopt op de richtlijnen. “Als ik in het verleden mijn verhaal deed voor een zaal vol huisartsen, keek men sceptisch. ‘Waar staat dat dan?’ Inmiddels staat men meer open voor de boodschap, omdat het duidelijk is dat er iets speelt bij vrouwen dat ‘anders’ is dan bij mannen. Als ik nu een nascholing geef en aan de zaal vraag hoeveel huisartsen weleens vrouwen in de praktijk hebben met onbegrepen klachten van pijn in de borst, dan steken ze bijna allemaal hun hand op. Dan is mijn pleidooi op dit moment ‘gooi alle richtlijnen en protocollen over de schutting en onderzoek wat er pathofysiologisch met hen aan de hand is. Daar is dit boekje voor geschreven. Er is geen richtlijn en dus geven we tot die er is een leidraad. Waar we naartoe moeten met zijn allen is dat als een vrouw met ogenschijnlijk schone vaten bij de huisarts komt met genoemde klachten, deze direct goed geholpen wordt en een streng cardiovasculair risicomanagementsprotocol in gaat.” 

ONDERLIGGEND PROCES

Wittekoek geeft als voorbeeld een patiënt van 50 jaar oud, met ogenschijnlijk schone vaten, een cholesterol van 8 en een bloeddruk van 150 over 90. “Zo’n vrouw wordt niet behandeld omdat ze volgens de tabellen in ‘een groen blokje zit’. Mijn mening is dat als zo’n vrouw thoracale klachten heeft, je als huisarts eigenlijk niet meer in die tabellen mag kijken. Vandaar de stelling ‘gooi de richtlijnen en protocollen overboord’. Als je een onderliggend proces niet goed begrijpt, dan is een richtlijn prima. Maar als je de pathofysiologie heel goed begrijpt, goed weet wat er aan de hand is, zitten ze zo in de weg. Zeker als zo’n vrouw bij de cardioloog is geweest en de vaten ‘open’ zijn, moet je op dat moment bloeddruk, cholesterol en suiker gaan behandelen. En werken aan gewicht, zorgen dat ze in beweging blijft omdat haar klachten het gevolg zijn van slechte vaatfunctie. Ik pleit echt voor een veel strenger CVRM-protocol bij vrouwen want die klachten zijn voorlopers van obstructief vaatlijden.”

STEEDS MEER INTERESSE

Het blijkt in de zorg een lang proces om ingesleten gedachten over de geneeskunst te veranderen, maar het proces is in gang gezet. Het mannelijk lichaam is van oudsher (en nog steeds) grotendeels de norm bij onderzoek en behandeling van patiënten, in de volledige breedte. Er komt steeds meer aandacht voor het feit dat mannen- en vrouwenlichamen niet identiek zijn. De alliantie vrouwencardiologie is een verbinding aangegaan met WOMEN Inc. om ook op het gebied van cardiologie een stap te maken, zo stelt Wittekoek. “Hart- en vaatziekten zijn van oudsher ‘mannenziekten’. Dat betekent dat als een man bij de huisarts komt en alleen al naar zijn borst wijst, de aanname veelal is ‘hartproblemen tot het tegendeel bewezen is’. Als je ziet wat voor vrouwen ik in mijn praktijk krijg en hoe die met de diagnose ‘overgang’ of ‘stress’ met een kluitje het riet in zijn gestuurd. Ze krijgen maagzuurremmers, antidepressiva, alles behalve de juiste medicatie. Het is goed dat er nu een ontwikkeling is richting meer genderspecifieke geneeskunde. Het onderwerp staat geagendeerd en waar je daar tot een paar jaar terug vrijwel niets over hoorde in de opleiding, is dat aan het veranderen. Persoonlijk zie ik ook steeds meer interesse vanuit de huisartsen op dit gebied. Gezien die ontwikkelingen, hoop ik dat ik het specifiek vragen om aandacht voor het vrouwenhart nog hooguit slechts een jaar of tien hoef te doen. Dan is er een jonge generatie artsen opgeleid die weet dat er verschillen zijn en is de oude garde daar inmiddels ook volledig van op de hoogte. Tot die tijd blijf ik me hard maken voor het vrouwenhart.”